刑事自诉状自诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)被告人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)案由和诉讼请求：(写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害;诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失×××元)事实和理由：(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据)证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址)此致××××人民法院自诉人：×××(签字或者盖章)×年×月×日